臺北市傑出市民推薦表
姓名	身分證字號	(身分證明文件如附件)
相片 (正面二寸照片)	性別	出生年月日

電話	住址

職業	服務單位
事蹟
依據（作業要點第二點）	本市市民品德操守良好，最近三年內有下列事蹟之一：（請勾選） □ 發明或著作，經相關主管機關核定，對本市市政建設確有重大貢獻者。 □ 對本市市政興革提出具體建議或改進措施，經本府採納辦理，有重大具體績效者。 □ 積極參與推展社會公益活動，促進社會和諧，具有重大貢獻者。 □ 對國民外交具有重大績效者。 □ 具有其他特殊優良事蹟，足堪社會表率者。	推薦單位（個人）： 地址： 電話： 機關印信：（個人推薦者免用印） 中 華 民 國 112年 月 日
備註	一、事蹟以109年5月以後之事實為限。 二、推薦單位請以word電腦格式繕打本表一式11份，加蓋機關（單位）印信後連同有關證明文件函送本府民政局，如有不齊全者退回不予受理。 三、本表電子檔請自行至民政局網頁（https://ca.gov.taipei）檔案下載區下載。 四、傑出市民遴選受理推薦期間：每年4月1日至7月31日。